[ 國家醫(yī)保局成立以來，2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)保基金約506億元。 ]

在過去的三年半時間內(nèi)，國家醫(yī)保局對欺詐騙保的高壓打擊，為廣大參保人追回了超過500億元醫(yī)保基金，然而，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，震驚全國的大額騙保案件時有發(fā)生。

近日，國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》（下稱《通知》）。《通知》提出，各級醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)貫徹寬嚴相濟的刑事司法政策，切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，做到應移盡移，應收盡收，不得以行政處罰代替刑事責任追究。

中國政法大學民商經(jīng)濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇對第一財經(jīng)表示，雖然《中華人民共和國刑法》及其司法解釋早就明確規(guī)定了騙取社保基金的行為類型以及對應的刑事責任，但現(xiàn)實中存在的情況是，醫(yī)保行政機關(guān)認為涉嫌騙保，需要取證、移送，但是沒有相應的執(zhí)法權(quán)，只能移交給公安，公安出于各種原因不接收，雙方銜接不暢最后不了了之，醫(yī)保監(jiān)管的配合機制在我國運行效果不盡如人意。

兩部門出臺《通知》，旨在改變這一狀況。婁宇表示，《通知》邁出了我國醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域行刑協(xié)作的第一步，確立了行刑銜接的最高標準。

三年半追回醫(yī)保基金506億元

8日，在國家醫(yī)保局舉辦的“強化行刑銜接 重拳打擊欺詐騙保”媒體通氣會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，國家醫(yī)保局成立以來，2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)保基金約506億元。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)乎醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴峻。

一些參保單位、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店甚至患者都將醫(yī)保基金看做“唐僧肉”，采取各種手段欺詐騙保。在國家醫(yī)保局8日通報的案例中，有收集外地參保人員到公司掛靠參保非法牟利的，有特病零售藥店用虛假處方、虛假刷卡售藥的騙保行為；有部分血液透析、器官移植抗排異等特病人員，將醫(yī)保藥品出售給非法經(jīng)營藥品的犯罪人員的；還有部分人員涉嫌利用死亡特病人員特病證件騙取醫(yī)保基金，等等。

近年來參保人騙取大額醫(yī)保基金的情況也屢見不鮮。廣東省韶關(guān)市羅某桂異地就醫(yī)造假詐騙醫(yī)保基金案中，參保人羅某桂從2015年至2018年期間共提交11份中國人民解放軍總醫(yī)院、中國人民解放軍第三○二醫(yī)院、北京大學首鋼醫(yī)院等三家醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷資料到韶關(guān)市社保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷（其中最后一次的住院申報材料未報銷），申報的住院總費用超過81萬元，已報銷金額為49.2萬元。

經(jīng)查，羅某桂在2015年至2018年期間，通過醫(yī)院門口的“票販子”購買、制造了11份虛假住院報銷資料向韶關(guān)市社保經(jīng)辦部門申請報銷詐騙醫(yī)保基金。

2020年8月10日，韶關(guān)市武江區(qū)人民法院正式判決：被告人羅某桂犯詐騙罪,判處有期徒刑五年十個月，并處罰金人民幣7萬元；責令被告人羅某桂向韶關(guān)市醫(yī)療保障局退賠違法所得人民幣45萬余元。

鑒于醫(yī)療保障基金各個環(huán)節(jié)存在的跑冒滴漏的風險，婁宇表示，醫(yī)保基金監(jiān)管案件專業(yè)性強，與醫(yī)療事務管理關(guān)聯(lián)度高，違法主體與違法行為類型復雜，制定一部專門的部門協(xié)作規(guī)章是十分必要的，在我國已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保，醫(yī)保事業(yè)正逐步邁向規(guī)范化和法治化進程的大背景下，出臺《通知》這樣一部規(guī)范性文件正當其時。

騙保金額3000~6000元即可追究刑責

《通知》主要包括加強詐騙醫(yī)保基金行刑銜接工作的指導思想、移送范圍、移送程序、工作機制和要求等五部分，明確了移送的范圍，騙取醫(yī)保基金案件移送涉及的違法犯罪主體主要有三類：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人。并規(guī)定了大病保險、長期護理保險、醫(yī)療救助等的監(jiān)管參照醫(yī)療保險基金執(zhí)行。

《通知》規(guī)定了涉及需要移送公安機關(guān)的違法犯罪行為，包括違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金等多種違法行為，

婁宇認為，《通知》確立了行刑銜接的最高標準，采用了“應移盡移”“應收盡收”這些更加嚴厲的措辭，并通過“不得以行政處罰代替刑事責任追究”對行政不作為做了明確禁止的規(guī)定，堅持高標準、嚴要求。

中國政法大學教授張卿在對《通知》所作的解讀中稱，目前，我國各省級法院和檢察院確定的對醫(yī)保基金欺詐騙保行為構(gòu)成犯罪要求的騙保金額最低限為3000元到6000元不等，在許多省份騙取醫(yī)保基金價值達3000元以上（有些省份如重慶、河南、湖北等規(guī)定5000元以上，廣東省規(guī)定6000元以上），即應由公安機關(guān)立案追究刑事責任。

婁宇認為，未來可以結(jié)合聯(lián)席會議和情況通報制度，吸收醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理、法律、財務等多個領(lǐng)域的專家，共同探討研究騙取醫(yī)保基金違法犯罪行為的構(gòu)成要件，形成統(tǒng)一的認定尺度，并上報國家醫(yī)療保障局和公安部，由這兩個部門定期發(fā)布典型案例以及認定建議，逐步實現(xiàn)同案同判，最終實現(xiàn)行刑之間的協(xié)調(diào)和銜接。

蔣成嘉表示，下一步要強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作，聚焦基層定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)、篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)保基金行為、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金等重點領(lǐng)域，完善行刑銜接工作機制，切實維護醫(yī)保基金安全。